segunda-feira, 12 de outubro de 2009

O QUE UM ENFERMEIRO DEVE SABER SOBRE TUBERCULOSE?

SANDRA MARIA BELO DA COSTA
sandrabelo11@hotmail.com




RESUMO

O presente artigo, de natureza teórica, reflete sobre o que um profissional técnico de enfermagem deve saber sobre essa doença chamada tuberculose. Conhecer os sintomas, a causa, a forma de aquisição da doença e como deve ser tratada, enfim o modelo medico curativo do Brasil. Também trataremos aqui quais os programas no âmbito do controle da Tuberculose, as formas de prevenção e tratamento e a reação do individuo infectado pelo bacilo de Koch ao descobrir o contagio.

Palavras-chave: Modelo médico curativo, Tuberculose, prevenção, tratamento, enfermeiro.


ABSTRACT

This article, theoretical, reflects on what a professional nurse technician should know about this disease called tuberculosis. Know the symptoms, cause, manner of acquiring the disease and how it should be treated, ultimately curative medical model of Brazil. Also, discussed here which programs under the control of tuberculosis, forms of prevention and treatment and the response of the individual infected by the Koch bacillus to find the contagion.

Keywords: curative medical model, Tuberculosis, prevention, treatment, nurse.



1- INTRODUÇÃO


Na maioria das vezes, quando perguntamos sobre a saúde de alguém, escutamos como resposta que tudo esta bem se a pessoa a quem nos referimos não ficou doente, não precisou tomar medicamentos e nem utilizou os serviços de saúde. Caso contrário, a resposta será que nada anda bem e procuramos logo uma unidade de saúde básica.Isso mostra o modelo curativo utilizado.
O modelo assistencial predominante no Brasil corresponde ao Modelo Medico Curativo, fundamentado na concepção da recuperação de doentes (intervenção sobre a doença) como forma de se chegar à saúde e na concepção de um alcance coletivo por meio da soma das assistências individuais. Seus serviços estão organizados basicamente para responder à demanda espontânea e, para tanto, em determinadas circunstancias, o modelo é competente e tecnologicamente adequado. Estrutura-se com a ênfase na assistência medico-hospitalar e nos serviços de apoio diagnostico e terapêutico. É, portanto, coerente com o conceito de saúde como ausência de doença e, no plano do conhecimento, privilegia o processo fisiopatológico em detrimento de outros determinantes.
Em termos de organização de serviços de saúde, este modelo esta voltado, preferencialmente, para a chamada “demanda espontânea”, ou seja, tende a atender os indivíduos que, na dependência do seu grau de conhecimento procuram por livre iniciativa os serviços de saúde. Conseqüentemente, tanto os indivíduos como os grupos populacionais que não percebem a existência de problemas de saúde e prevenção deixarão de ser alcançados pelo sistema de saúde, já que não constituíram uma “demanda espontânea”.
Da forma que está organizado este modelo assistencial reforça a atitude dos indivíduos de só procurarem os serviços de saúde quando se sentem doentes. Nesse caso as preocupações das instituições de saúde estão relacionadas, principalmente, com a manutenção do funcionamento de uma dada oferta de atendimento. É a pressão espontânea e desordenada da procura pelo serviço que condiciona a organização dos recursos para a oferta, quando não as necessidades reais de saúde é que determina o consumo de serviços médicos.
Nesse sentido, os programas de controle epidemiológico no pais como o caso da tuberculose não alcança as medidas preventivas como o uso da vacina BCG e da quimioprofilaxia com isoniazida na prevenção da infecção tuberculosa e de suas complicações e na prevenção do adoecimento dos infectados,pois as formas no de intervenções prevista no Modelo Medico Curativo, contemplam de forma restrita a situação de saúde, e não dão atenção na questão da prevenção de certos agravos epidemiológicos e isso implica em problemas de saúde.

2- A PRÁTICA DO PROFISSIONAL DE SAÚDE

Os profissionais de saúde, de maneira geral, desenvolvem suas práticas a partir de competências e habilidades adquiridas por meio de um processo de formação que tem por base o acumulo e desenvolvimento de conhecimentos e de tecnologias, que por sua vez, são orientados pelos princípios de racionalidade cientifica lhes confere o estatuto da “verdade”.
A ciência da enfermagem proporciona um corpo de conhecimentos abstratos, resultantes de pesquisas científicas e análises lógicas, e deseja ser capaz de transferir esses conhecimentos para a prática. O uso criativo e imaginativo do conhecimento para a melhoria do homem encontra expressão na arte da enfermagem. Cabe aos sanitaristas desenvolver atividades para a manutenção e promoção da saúde, bem como para a prevenção de doenças, sendo de sua responsabilidade o diagnóstico e a intervenção de enfermagem.
Seu objetivo é assistir as pessoas para atingirem seu potencial máximo de saúde.
No caso do tratamento da tuberculose, o enfermeiro realiza uma história e exame físico completos.
As manifestações clínicas de febre, anorexia, perda de peso, sudorese noturna, fadiga, tosse e produção de escarro geram uma avaliação mais completa da função respiratória, como por exemplo, avaliar os pulmões para a consolidação ao examinar os sons respiratórios (diminuídos, sons brônquicos, estertores), frêmito, egofonia e macicez à percussão. Os linfonodos aumentados e dolorosos também podem ser palpados.
O enfermeiro também avalia os arranjos de vida do cliente, percepções e compreensão da tuberculose e seu tratamento, bem como aptidão para aprender.


3- TUBERCULOSE: PREVENÇÃO E TRATAMENTO

A Tuberculose é uma doença grave, existe a mais de dois séculos, em meados de 1800 era conhecida como o mal do século, é transmitida pelo ar e pode atingir a todos os órgãos do corpo, em especial os pulmões. O microorganismo causador da doença é Mycobacterium turbeculosis popularmente conhecido como bacilo de Koch. As formas de transmissão da doença acontecem por meio do ar contaminado pelo bacilo de Koch através da fala, tosse e espirro eliminada pelo paciente não tratado.

3.1 - Classificação da Tuberculose

São empregados dados a partir da história, exame físico, teste cutâneo, radiografia de tórax e exames microbiológicos para classificar a tuberculose em uma de suas cinco classes. Um esquema de classificação fornece aos profissionais de saúde pública uma maneira sistemática para monitorar a epidemiologia e o tratamento da doença: Classe 0: sem exposição; nenhuma infecção; Classe 1: exposição; sem evidência de infecção; Classe 2: infecção latente; sem doença (ex.: reação de PPD positiva, mas sem evidência clínica da tuberculose ativa); Classe 3: doença; clinicamente ativa; Classe 4: doença; não clinicamente ativa; Classe 5: doença suspeitada; diagnóstico pendente.

3.2-Fatores de Risco para Tuberculose

A tuberculose dissemina-se de uma pessoa para outra por meio da transmissão pelo ar. Uma pessoa infectada libera núcleos em gotículas (geralmente partículas de 1 a 5 micrômetros de diâmetro) através da conversa, tosse, espirros, riso ou canto. As gotículas maiores depositam-se e as gotículas menores permanecem suspensas no ar e são inaladas pela pessoa suscetível. Desta forma são considerados fatores de risco para a tuberculose: Contato próximo com alguém portador da tuberculose ativa. A inalação de núcleos transportados pelo ar a partir de uma pessoa infectada é proporcional á quantidade de tempo despendida no mesmo espaço aéreo, proximidade com a pessoa e grau de ventilação;
- Estado imunocomprometido (ex.: aqueles com infecção por HIV, Câncer, órgãos transplantados e terapia prolongada com corticoesteróides em dose alta);
- Abuso de substâncias (usuários de drogas IV ou por injeção e alcoólicos);
- Qualquer pessoa sem os cuidados de saúde adequados (desabrigados, pobres, minorias, principalmente as crianças com menos de 15 anos de idade e adultos e jovens entre 15 e 44 anos de idade);
- Condições médicas preexistentes ou tratamento especial (ex.: diabetes, insuficiência renal crônica, desnutrição, malignidades selecionadas, hemodiálise, órgão transplantado, gastrectomia ou bypass jejunoileal);
- Imigração de países com alta prevalência de tuberculose (sudeste da Ásia, África, América Latina, Caribe);
- Institucionalização (Instituições de cuidados de longo prazo, como hospitais psiquiátricos, asilos, casas de repouso e prisões);
- Viver em habitações com muitas pessoas, abaixo dos padrões de habitação (ex.: cortiços e favelas);
- Ser um profissional de saúde que realiza atividades de alto risco: Administração de pentamidina aerossolizada e outros medicamentos, procedimentos de indução de escarro, broncoscopia, aspiração, procedimentos de tosse, cuidado de paciente imunossuprimido, cuidados domiciliares com a população de alto risco e administrar anestesia e procedimentos correlatos (ex.: intubação e aspiração).
Segundo GUTIERREZ, PAULOTT, PICON (2000) quando há identificação precoce dos fatores de riscos acima citados pode-se conseguir um resultado positivo em relação ao tratamento, mas também os autores analisam segundo o trecho abaixo a importância da prevenção e não somente do controle da doença, pois ressaltam a importância do binômio diagnóstico-tratamento.

No âmbito do Programas de Controle da Tuberculose, é sabido que, se as formas transmissíveis da doença forem identificadas o mais precocemente possível, e se a elas for aplicado um tratamento correto, pode-se conseguir importante redução do problema ao longo do tempo, da ordem de 13% anuais. Esse impacto epidemiológico, que é o maior possível dentro das atividades de controle atualmente disponíveis, não é alcançado por nenhuma das medidas preventivas, tais como o uso da vacina BCG e da quimioprofilaxia com isoniazida, na prevenção da infecção tuberculosa e de suas complicações e na prevenção dos infectados, respectivamente. Sendo assim, nos países com alta prevalência de tuberculose, deve-se dar prioridade ao binômio diagnóstico-tratamento.
(GUTIERRE, 2000)

A vacina BCG é um dos principais indicadores utilizados no tratamento da doença, ela existe a mais de 60 anos e durante esse tempo já foram elencadas varias controvérsias acerca de sua eficácia, mas é certo que o uso delas em locais com alto índice de infectados é um consenso, pois os seus benefícios são maiores que seus malefícios. Ela contém bacilo vacinal (Calmette- Guérin) que deriva de uma cepa de M. bovis, no organismo humano induz uma alteração no sistema imunológico que protege contra uma infecção primaria futura e suas complicações e também contra o bacilo da tuberculose pós- primaria subseqüente.
Na década de 30, o pesquisador Aronson realizou um ensaio controlado por duplo-cego por 18 anos para demonstrar o poder protetor da vacina entre as pessoas vacinadas e não vacinadas e quanto a mortalidade por tuberculose como mostra o quadro abaixo:

VACINADOS COM BCG VACINADOS COM PLACEBO
Números de pessoas 1.550 1.457
Casos de tuberculose 40 (2,58%) 185 (12,69%)
Mortes por tuberculose 4 (0,25%) 28 (1,92 %)

Fonte: Estudos de Aronson sobre a eficácia do BCG

Esse quadro apresentado por Aronson numa época que inexistia qualquer outra medida profilático-terapêutica contra a tuberculose pode assegurar a relação causa-efeito do poder de proteção da vacina em relação à doença.
No Brasil, a vacina é da cepa Moreau - Rio de Janeiro, distribuída sob a forma liofilizada, em ampolas de cor âmbar, fechadas a vácuo, contendo 2ou 5 mg. A ampola de 2 mg, depois reconstituída, corresponde a 20 doses de vacina e a 5 mg a 50 doses. A dose vacinante, de 0,1 ml, contém idealmente de 800.000 a 1.000.000 de bacilos vivos e induz viragem tuberculínica na maioria dos vacinados. O uso da técnica intradérmica é universal, uma vez que a vacina oral jamais teve sua eficácia comprovada.

3.3-Terapêutica Farmacológica

Atualmente, na terapêutica utilizada para o tratamento da tuberculose, são utilizados cinco medicamentos de primeira linha: Rifampicina (R), a Isoniazida (H) e a Pirazinamida (Z), estreptomicina ou etambutol. Os medicamentos combinados, como a Isoniazida e Rifampina ou Isoniazida, Pirazinamida e Rifampina, e os medicamentos administrados duas vezes por semana (Rifapentina) estão disponíveis para ajudar a melhorar a adesão do cliente. Os medicamentos de segunda linha são a capreomicina, etionamida, paraminossalicilato sódico e ciclosserina. Os medicamentos aditivos potencialmente efetivos incluem outros aminoglicosídeos, quinolonas, rifabutina, clofazimina e combinações de medicamentos.
A modalidade de tratamento utilizado no país é o ambulatorial ou hospitalar. De regimes, ambulatoriais diários, auto-administrativos, a tuberculose pulmonar é tratada por meio dos medicamentos que são a rifampicina (R), a isoniazida (H), a pirazinamida (Z), estreptomicina ou etambutol com doses diárias. Nas doses as combinações apropriadas apresentam eficácia comparável e duram de seis meses em diante, incluem R, H, Z nos dois primeiros meses, conhecida como primeira fase, e nos outros quatro meses utilizam o R e H na fase de manutenção.
A quimioprofilaxia é o tratamento utilizado em pessoas com infecção latente, em situação de alto risco de adquirir a doença ativa.
A quimioprofilaxia surgiu ainda no meados da década de 50. A população-alvo desse tratamento é encontrada em zonas de alta prevalência de tuberculose o que implica o uso da isoniazida em grandes segmentos da população em geral, assim os riscos de adoecimento com esse tratamento cresce diretamente proporcional, pois quanto maior o risco de adoecer, maior o benéfico da quimioprofilaxia com a isoniazida. O Período de tratamento é de 12 meses, e o não cumprimento compromete o efeito protetor dessa medida em termos coletivos.
No Brasil, esse tratamento é obrigatório num período de 06 meses, uma vez que seria inaceitável um regime de quimioprofilaxia com duração superior ao trata mento da doença.


4- CONSIDERAÇÕES FINAIS

A luta contra a tuberculose, em relação à saúde publica, não é apenas uma luta contra os bacilos, mas também contra os bacilos, mas também contra os preconceitos existentes, tanto no meio médico como na sociedade.
Os preconceitos dos médicos e enfermeiros são na maioria relativos à tecnologia utilizada em saúde publica, e os da população leiga relacionados com a doença propriamente dita e, às vezes, com a qualidade técnica dos serviços prestados pelo setor publico. A razão para esse conflito reside, basicamente, na suposta diferença de seus objetivos.
Na medicina individual e assistencial, o profissional, busca em primeiro lugar aliviar o sofrimento causado pelos bacilos da tuberculose ao paciente, procurando utilizar, para isso os mais modernos recursos disponíveis na ocasião.
A saúde publica, por sua vez, tem como objetivo primordial interromper a cadeia de transmissão, ou seja, anular a fonte de infecção que determinado paciente representa para a comunidade. Com essa finalidade, utiliza os recursos terapêuticos que possam ser colocados ao alcance de todos os pacientes tuberculosos num estado ou país.
Enfim, deve-se consolidar o trabalho do enfermeiro é uma prática social, reflexiva, numa visão que ultrapasse o modelo biomédico. Ele procura entender as reações do cliente, principalmente no desenvolvimento da escuta, do respeito e da empatia com o sofrimento do outro. Desta forma, consegue desenvolver competências emocionais ligadas às competências técnicas, tornando-se melhores cuidadores.


5- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BARE, B. G.; BRUNNER, L. S.; SUDDARTH, D. S. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 10 ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

CAMPOS, H. S. Tuberculose. Um perigo real e crescente. 1 ed., Rio de Janeiro: JBM, 1996. v. 70, nº 5.

FIGUEIREDO, N. M. de. Ensinando a cuidar em Saúde Pública. 2 ed., São Caetano do Sul: Yendis, 2005.

GUTIERREZ, Renato Soares; PAULOTT, Werner; PICON, Pedro Dornelles. Aspectos da Saúde Publica. in: Prevenção e Tratamento (cap. 3), RS, 2003

MARTINS, A. Biopolítica: o poder médico e a autonomia do paciente em uma nova concepção de saúde. Revista Interface - Comunic. Saúde, Educ. v.8, n. 14, set.2003.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Centro Nacional de Epidemiologia. Coordenação de Pneumologia Sanitária. Manual de Normas para o controle da Tuberculose. 7 ed., Brasília, 2006.

PAIM, Jailnilson S. A Reforma Sanitária e os Modelos Assistenciais – SUS, 1996.
Revista Brasileira de Saúde Ocupacional, vol.30, nº 111, 2005.

UJVARI, S. C. A História e suas Epidemias: A convivência do Homem com os microorganismos. 2 ed., Rio de Janeiro: SENAC - Rio, 2003.

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